Widerspruchausschüsse – Wie funktioniert das?

Mit Ihrer Stimme für uns bestimmen Sie auch, wie die Widerspruchsausschüsse bei der DAK-Gesundheit im Bereich Krankenkasse und Pflegekasse besetzt werden

Die DAK-Gesundheit strebt an, ihren Versicherten und deren Angehörigen all diejenigen Leistungen zukommen zu lassen, die zur Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Gesundheit erforderlich sind.

Dazu ist sie in großen Teilen an gesetzliche Vorgaben gebunden: So bestimmt z.B. der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in seinen Beschlüssen wesentlich, was eine Kasse ihren Mitgliedern zukommen lassen darf. Und natürlich spiegelt sich die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems in diesen Beschlüssen wieder. Immer wieder versuchen wir von der DAK-Mitgliedergemeinschaft in Apellen und Resolutionen Leistungen, die oftmals für manche privat Versicherte schon heute möglich sind, auch in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung – und damit auch der DAK-Gesundheit – aufzunehmen.

Außerdem können die Versicherten der DAK-Gesundheit über das zwingende Leistungsangebot hinaus auch Satzungsleistungen begehren: Das sind Leistungen, die durch den von Ihnen bestellten Verwaltungsrat als „Sonderleistung der Kasse“ beschlossen werden.

Trotz der jährlichen Ausgaben in Milliardenhöhe für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, sowie Vorsorge- und Rehamaßnahmen bleibt es natürlich nicht aus, dass die Erwartungen der Versicherten nicht immer mit den Möglichkeiten der Kasse übereinstimmen. Diese reichen von erwarteten Kuren, über außergewöhnliche Arzneimittel oder Heilmaßnahmen, die im Grenzgebiet zwischen kosmetischer und medizinisch notwendiger Behandlung liegen, bis zu angeforderten Hilfsmitteln, die den Rahmen der sozialgesetzlichen Richtlinien überschreiten (z.B. ein zweiter Blindenhund).

Wenn der Versicherte mit einer Entscheidung seiner Kasse nicht einverstanden ist, kann er Widerspruch einlegen, bzw. eine Person oder Institution seines Vertrauens, wie z.B. seinen Anwalt oder den Sozialverband VdK, damit beauftragen, in seinem Namen tätig zu werden.

Dieser Widerspruch veranlasst die Kasse, den Sachverhalt noch einmal aufzuklären und darüber zu beraten. Zu diesem Zweck werden z. B. weitere ärztliche Unterlagen angefordert und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (im Folgenden: MDK) vorgelegt. Grundsätzlich geschieht dies in dem Bestreben einen Weg zu finden, ob und wie dem Antrag des Versicherten Rechnung getragen werden kann.

Sollte dem Antrag des Versicherten auch dann seitens der Krankenkasse nicht stattgegeben werden, wird er den sog. Widerspruchsausschüssen zur Entscheidung über den Erfolg (sog. Abhilfe) oder Nichterfolg vorgelegt.

Bei einem beinahe monatlichen Rhythmus der Sitzungen der 8 Widerspruchsausschüsse werden die zuvor zu Hause bei den Mitgliedern der Ausschüsse vorbereiteten Unterlagen (einschließlich der Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, der Begründung des eingereichten Widerspruchschreibens, sowie ärztlicher Unterlagen) zusammen besprochen und letztlich entschieden.

Für uns von der DAK-Mitgliedergemeinschaft kommt es dabei neben der rechtlichen Würdigung auch ganz besonders auf eine Würdigung der vorgebrachten Argumente mit dem „gesunden Menschenverstand“ an. Darum nehmen wir uns viel Zeit für die notwendige Diskussion jedes einzelnen Widerspruches, denn jeder von unserer Mitgliedergemeinschaft, der in einem Widerspruchsausschuss tätig ist, bringt seine eigenen Lebenserfahrungen ein, die oftmals einen anderen Blick auf die Situation ermöglicht.

Trotz alledem müssen wir feststellen, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen bei der Mehrzahl der eingereichten Widersprüche eine Änderung der getroffenen Entscheidungen nicht zulassen. Das ist für uns in gewisser Weise ein gutes Zeichen: Denn müssten wir zahlreiche Entscheidungen widerrufen, würde das eine zu hinterfragende „Gesetzesferne“ der Verwaltung bedeuten und könnte zeigen, dass nur derjenige besondere Leistungen erhält, der kritisch hinterfragt.

Unser Bestreben ist es jedoch, gemeinsam mit der DAK Gesundheit nach Wegen und Möglichkeiten zu suchen, die Versicherten und ihre Angehörigen zu unterstützen und entweder den begehrten Wunsch zu realisieren, oder Alternativen anzubieten.

Dabei kommt es durchaus vor, dass z.B. bei langen Laufzeiten eine Nachbegutachtung durch den MDK und eine Wiedervorlage der Akte gewünscht wird, oder dass es zu Teilabhilfen kommt.

In vielen Fällen zeigt sich jedoch, dass die geltenden Gesetze und Richtlinien eine Rücknahme der getroffenen Entscheidungen nicht zulassen.

Abschlägige Beratungsergebnisse werden dem Mitglied dann im sog. Widerspruchsbescheid erläutert. Wir legen großen Wert darauf, dass dieser „Verwaltungsakt“ dem Antragsteller verständlich und unter Schilderung der entsprechenden Gründe mitgeteilt wird.

Ist das Mitglied weiterhin der Ansicht, dass ihr/ ihm die begehrte Leistung zusteht, eröffnet der Widerspruchsbescheid den Rechtsweg zu den Gerichten. Die Widerspruchsausschüsse werten die ergehenden Entscheidungen aus, um daraus Lehren und Maßgaben für künftige Entscheidungen zu ziehen.