a) Eingangsformel
Ich….. (Name, Vorname, geboren am, wohnhaft in) bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann.

b) exemplarische Situationen, für die die Verfügung gelten soll
Wenn ich
– mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren
Sterbeprozess befinde …
– mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit
befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist…
– in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen,
Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten,
nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (können
namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach
unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht
absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall,
Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung
z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir
bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen
erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz
sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist3.
– in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei
Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der
Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen4.

3.  Dieser Punkt betrifft nur Gehirnschädigungen mit dem Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosigkeit oder um Wachkoma ähnliche Krankheitsbilder, die mit einem vollständigen oder weitgehenden Ausfall der Großhirnfunktionen einhergehen. Diese Patientinnen oder Patienten sind unfähig zu bewusstem Denken, zu gezielten
Bewegungen oder zu Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, während lebenswichtige Körperfunktionen wie Atmung, Darm- oder Nierentätigkeit erhalten sind, wie auch möglicherweise die Fähigkeit zu Empfindungen. Wachkoma-Patienten sind bettlägerig, pflegebedürftig und müssen künstlich mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden. In seltenen Fällen können sich auch bei Wachkomapatien-ten nach mehreren Jahren noch günstige Entwicklungen einstellen, die ein weitgehend eigenständiges Leben erlauben. Eine sichere Voraussage, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang als Pflegefall betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.

4. Dieser Punkt betrifft Gehirnschädigungen infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses, wie sie am häufigsten bei Demenzerkrankungen (z. B. alzheimersche Erkrankung) eintreten. Im Verlauf der Erkrankung werden die Patienten zunehmend unfähiger, Einsichten zu gewinnen und mit ihrer Umwelt verbal zu kommunizieren, während die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten bleibt.
Im Spätstadium erkennt der Kranke selbst nahe Angehörige nicht mehr und ist schließlich auch:
– Eigene Beschreibung der Anwendungssituation: ……………………………………
……………………………………….
[Anmerkung: Es sollten nur Situationen beschrieben werden, die mit einer
Einwilligungsunfähigkeit einhergehen können.]

c) Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter
ärztlicher Maßnahmen
Lebenserhaltende Maßnahmen
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,
– dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten
und meine Beschwerden zu lindern.
– auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben
verlängert werden könnte.
ODER
– dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und
Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe
bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte
Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige
Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen,
Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.
Schmerz- und Symptombehandlung5:
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz und Symptombehandlung,
– aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und
Symptombehandlung.
Nicht mehr in der Lage, trotz Hilfestellung Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich zu
nehmen.

5. Eine fachgerechte lindernde Behandlung einschließlich der Gabe von Morphin wirkt in der Regel nicht lebensverkürzend. Nur in Extremsituationen kann gelegentlich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch sein, dass eine geringe
Lebenszeitverkürzung die Folge sein kann (erlaubte sog. indirekte Sterbehilfe).
ODER
– wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und
Symptomkontrolle versagen, auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur
Beschwerdelinderung.
– die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner
Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich
in Kauf.
Künstliche Ernährung6
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,
– dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird.
ODER
– dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen
Zuführung der Nahrung (z. B. Magensonde durch Mund, Nase oder
Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.
Künstliche Flüssigkeitszufuhr7
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
– eine künstliche Flüssigkeitszufuhr.
ODER
– die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
ODER
– die Unterlassung jeglicher künstlicher Flüssigkeitszufuhr. Wiederbelebung.
6. Das Stillen von Hunger und Durst als subjektive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen haben allerdings kein Hungergefühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma-Patienten.

7. Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger als das Hungergefühl vorhanden, aber künstliche Flüssigkeitsgabe hat nur sehr begrenzten Einfluss darauf. Viel besser kann das Durstgefühl durch Anfeuchten der Atemluft und durch fachgerechte Mundpflege gelindert werden.
Die Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen bei Sterbenden kann schädlich sein, weil sie u.a. zu Atemnotzuständen infolge von Wasseransammlung in der Lunge führen kann.

8. Viele medizinische Maßnahmen können sowohl Leiden vermindern als auch Leben verlängern.
Das hängt von der jeweiligen Situation ab. Wiederbelebungsmaßnahmen sind nicht leidensmindernd, sondern dienen der Lebenserhaltung. Gelegentlich kann es im Rahmen von:
a) In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
– in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.
ODER
– die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung,
– , dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener
Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.
b) Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines
Kreislaufstillstands oder Atemversagens
– lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.
ODER
– lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht
im Rahmen medizinischer Maßnahmen unerwartet eintreten.
Künstliche Beatmung:
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
– eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.
ODER
– dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon
eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich
Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer
Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner
Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
Dialyse:
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
– eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls diese mein Leben verlängern kann.
ODER
– dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird
geplanten medizinischen Eingriffen (z. B. Operationen) zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen.
Antibiotika
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
– Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.
ODER
– Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.
Blut/Blutbestandteile
In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
– die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern
kann.
ODER
– die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner
Beschwerden.

d) Organspende:
Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu
Transplantationszwecken zu9 (ggf.: Ich habe einen Organspendeausweis
ausgefüllt). Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden
Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen
durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen
habe, dann
(Alternativen)
– geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.
– gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.
ODER
Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu
Transplantationszwecken ab.

e) Ort der Behandlung, Beistand:
9 Vgl. § 3 Abs. 2 des Transplantationsgesetzes
Ich möchte
– zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.
ODER
– wenn irgend möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.
ODER
– wenn möglich in einem Hospiz sterben.
Ich möchte
– Beistand durch folgende Personen:……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
– Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder
Weltanschauungsgemeinschaft:………………
– hospizlichten Beistand.

f) Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung und Durchsetzung und zum
Widerruf der Patientenverfügung
– Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu
bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird. Mein(e) Vertreter(in) – z. B. Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) – soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.
– Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit
sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen,
erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische
Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter (z. B.
Bevollmächtigte(r)/Betreuer(in)) erwarte ich, dass sie/er die weitere
Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.
– In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind,
ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen liegt bei:
(Alternativen)
– meiner/ meinem Bevollmächtigten
– meiner Betreuerin/ meinem Betreuer
– der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt
– Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich
nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung
meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen
und Ärzte / das Behandlungsteam / mein(e) Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in)
aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung
vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen. Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen liegt bei:
(Alternativen)
– meiner/ meinem Bevollmächtigten
– meiner Betreuerin/ meinem Betreuer
– der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt

g) Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen:
– Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für
Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen:
Bevollmächtigte(r)
Name: ………………………………………………………………………………………………
Anschrift: …………………………………………………………………………………………..
Telefon: …………………………………………. Telefax: ……………………………………
– Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl des Betreuers erstellt
(ggf.: und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der/dem von mir
gewünschten Betreuerin/ Betreuer besprochen).
gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer
Name: ………………………………………………………………………………………………
Anschrift: …………………………………………………………………………………………..
Telefon: ……………………………………………….. Telefax: ……………………………..
– Ich habe einen Notfallbogen10 ausgefüllt, den auch meine Hausärztin/ mein
Hausarzt bestätigt hat.

h) Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung
Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:
– Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen
– ……………………… …………………………………………………………………….

i) Schlussformel
– Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich
ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

k) Schlussbemerkungen
– Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.
– Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen
Entscheidungen bewusst.
– Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne
äußeren Druck erstellt.
– Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.
10 Der Notfallbogen versteht sich als „komprimierte Patientenverfügung“ für die
Entscheidungssituation des Notarztes bei Herz-Kreislaufstillstand. Der Patient dokumentiert mit einem Notfallbogen seine Zustimmung oder Ablehnung der Herz-Lungen Wiederbelebung ggf. in Ergänzung einer Patientenverfügung. Der Notfallbogen kann nur nach dokumentierter ärztlicher
Aufklärung vom Patienten unterzeichnet (und ggf. von der Pflegeeinrichtung gegengezeichnet) werden und bringt den erklärten Willen des Patienten in einer besonderen Situation zum Ausdruck
[Kretschmer, B. (2002): Der „rote“ Umschlag für den Notarzt. Möglichkeiten und Chancen eines Notfallbogens als komprimierter Patientenverfügung im Rettungseinsatz, in: May, A., Geißendörfer, E. Simon, A., Strätling, M. (Hg.): Passive Sterbehilfe: besteht gesetzlicher Regelungsbedarf? Münster: LIT, S. 141-171; Stratmann, D. (2001): Entscheidungen am Lebensende – wie geht mich
dies an? Brandenburger Notfallblatt, 2 (1), 6-7; Zeller, E.: der Notfallbogen als komprimierte Patientenverfügung, in: Schulze, U., Niewohner, S. (Hg.): Selbstbestimmung in der letzten Lebensphase – zwischen Autonomie und Fürsorge, im Druck]

l) Information/Beratung
– Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei
…. bzw. durch ….. und beraten lassen durch …..

m) Ärztliche Aufklärung/ Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit
Herr/Frau ………………………………………………………………………
wurde von mir am ….. bzgl. der möglichen Folgen dieser Patientenverfügung
aufgeklärt.
Er/sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig.
Datum………………Unterschrift, Stempel der Ärztin/des Arztes…………………………
Die Einwilligungsfähigkeit kann auch durch eine Notarin oder einen Notar
bestätigt werden.

n) Aktualisierung:
– Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
ODER
– Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe)…… ihre
Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift
erneut bekräftige.
– Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend
– in vollem Umfang.
ODER
– mit folgenden Änderungen:………………………………………………………………

Datum…………………..
Unterschrift……………………………………………………………………“